（此文件已废止）
新宾满族自治县人民政府办公室关于印发《新宾满族自治县新型农村合作医疗乡村定点医疗机构门诊总额付费管理办法（试行）》的通知
新政办发〔2015〕33号
各乡镇人民政府，县直相关部门，各乡镇卫生院：
经县政府研究同意，现将《新宾满族自治县新型农村合作医疗乡村定点医疗机构门诊总额付费管理办法（试行）》印发给你们，请结合实际，认真遵照执行。
二〇一五年七月二十四日
抄送：县委办、县人大办、县政协办。
新宾满族自治县人民政府办公室 2015年7月24日印发
新宾满族自治县新型农村合作医疗乡村定点医疗机构门诊总额付费管理办法（试行）
为探索实施我县乡村两级定点医疗机构新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）支付方式改革，建立医药费用自我控制和约束机制，规范定点医疗机构医疗行为，更好地满足参合农民的基本医疗服务需求，特制定此办法。
一、工作目标
探索适宜的新农合门诊补偿资金支付方式，建立乡、村两级医疗机构医疗费用的自我约束机制，促进医疗卫生资源的合理有效使用；通过新农合门诊总额付费制度的实行，有效控制乡村级门诊医疗费用的过度及不合理增长。
二、工作思路
新农合乡村定点医疗机构门诊总额付费是新农合支付方式改革一项重要内容，是指新农合管理中心对乡村定点医疗机构发生的门诊补偿资金，按一定的付费标准计算出付费总额，并按月付费的一种支付方式。我县乡村门诊总额付费制度总体设计思路是：根据2015年筹资总额，扣除风险基金，在可使用门诊资金范围内，依据2014年乡村门诊补偿金额占全部门诊补偿总额比例、年增长因素、2014年乡村门诊补偿比、门诊封顶线等因素，推算出各乡镇全年乡村门诊可使用资金，以乡镇为单位限额使用，根据考核结果按月拨付，并按照“总量控制、年初预算、按月支付、年终总算”的原则进行管理。门诊总额付费制度实施后，各乡镇卫生院根据辖区内定点村卫生室实际发生门诊补偿费用，核拨给各村卫生室补偿资金，并对村卫生室进行严格的监督和指导。
三、资金测算
（一）总额付费资金预算
1.全年有效门诊资金测算
2015年参合农民210051人，筹集资金标准每人480元，全年共筹集资金210051人×480元=10082.4万元，按10%计算风险金10082.4万元×10%=1008万元，原有风险金848万元，还需提取160万元，全年可使用资金10082.4万元-160万元=9922.4万元。
按全年资金使用率85%计算，全年有效资金9922.4万元×85%=8434万元。
按门诊补偿占全年有效资金30%计算，门诊补偿可使用资金8434万元×30%=2530.2万元。
2.村卫生室总额预付资金测算
2014年村级门诊补偿资金占当年门诊补偿资金的比例为510.61万元÷1063万元×100%=48.03%。
2015年村级门诊总额预付资金，按上一年所占比例推算，预计为2530.2万元×48.03%=1215.3万元。
2014年门诊补偿比例为40%，2015年50%，提高了10%，按照2015年村级补偿比例比2014年提高10%，医药费增长按10%计算，预计2015年村级医药费总额将达1259.3万元，门诊补偿金额为1259.3万元×50%=629.65万元，小于村级门诊总额预付资金1215.16万元。
3.乡镇卫生院门诊总额预付资金测算
2014年乡镇门诊补偿金额占当年门诊补偿资金的比例为197.20万元÷1063万元×100%=18.55%。
2015年乡镇门诊总额预付资金，按上一年所占比例推算，预计为2530万元×18.55%=469.32万元。
按照2015年乡镇补偿比例比2014年提高10%，医药费增长按10%计算，预计乡镇卫生院药费总额将达516.55元，门诊补偿金额为516.55万元×50%=258.28万元，小于乡镇门诊总额预付资金469.32万元。
4.按照门诊封顶线测算
2014年门诊补偿累计达到封顶线的患者为32831人，2014年封顶线每人100元，2015年门诊封顶线每人240元，按2014年计算预计32831人，预计补偿会在原有基础上增加32831×140元=459.63万元。
5.设定门诊总额预付调剂资金。
由于门诊总额付费制度为我县新生事物，无固定测算模式和标准，目前的测算方法和标准不能保证完全科学合理，加之2015年封顶线和补偿比例相比2014年有所调整，测算出补偿金额与实际补偿金额不能保证完全相符，为了弥补测算中存在的不足，设定门诊总额预付调剂金，将2015年乡村门诊总额预付资金与测算补偿金额差做为调剂金，金额为1740.13万元-887.93万元-459.63万元=392.57万元。如实际补偿资金大于总额预付资金，调剂金可调剂使用，按实际发生合理资金额进行补偿。
参合农民在本县范围内跨定点医疗机构门诊就诊发生的减免补偿费用，县新农合管理中心已综合考虑并预算在各乡镇定点医疗机构门诊总额包干资金中，由门诊总额包干资金调剂解决，不再进行乡镇之间的扣减及资金的相互划拨。
（二）总额付费服务内容
实行新农合门诊总额付费后，各乡村定点医疗机构仍需对参合群众提供门诊咨询、诊断及治疗等服务，并按规定比例对就医参合人员给予门诊补偿。
四、总额付费考核与支付
总额付费制度实行的成败关键是通过监管和考核，促动乡村定点医疗机构对自身服务行为进行自我规范、自我约束，建立起规范、合理、有效医疗服务的自律性，保证乡村定点医疗机构服务到位。因此要对乡村定点医疗机构建立一套较为完善的考核与监督管理体系。
（一）考核内容与评分标准
县新农合管理中心要加强对乡村定点医疗机构监督管理，制定《新宾满族自治县门诊总额预付考核标准》，定期考核乡镇卫生院是否履行职责、监督是否到位、是否按政策提供医疗卫生服务、工作管理是否规范等；抽查村卫生室是否存在服务不到位、过度医疗、弄虚作假、套取新农合基金行为。
（二）考核周期与方法
实施总额付费制度后，县新农合管理中心及乡镇定点医疗机构要实行自检自查与定期考核相结合的考核方式，对乡村定点医疗机构进行乡、村两级考核。
1.月考核。由乡镇卫生院每月定期对本院和辖区村卫生室进行现场门诊处方抽查和入户核实。
2.季考核。由县新农合组织各乡镇定点医疗机构合作医疗人员，分组交叉到各定点医疗机构，进行现场门诊处方抽查和入户调查核实。
3.年考核。县新农合组织对乡镇各定点医疗机构总额付费办法执行情况以及新农合的运行管理情况进行全面考核。
（三）支付与支付费用计算
1.总额付费周期。各乡镇定点医疗机构全年付费总额按12个月分配，实行按月预拨，按考核结果进行结算，并在年末考核评分结束后，根据考核结果，将门诊补偿资金足额拨付到位。
2.考核结果运用。一是实际发生合理费用小于或等于测算资金拨付。县新农合管理中心每月按各乡镇定点医疗机构全年包干金额先行拨付80%，其余20%通过季度考核，在下一个季度第一个月20日前拨付给各乡镇卫生院。考核满分为100分，得分95分及以上的乡镇卫生院，每个季度20%全额拨付；得分80分以上95分以下的，每扣1分扣减1%的应付金额；得分85分以下的予以警告；得分80分以下的县新农合管理中心暂不对定点医疗机构支付，通知限期整改，根据整改效果决定支付金额。二是实际发生费用大于测算资金拨付。全年发生补偿大于测算资金的乡镇卫生院，县新农合管理中心将对全年补偿资金使用进行全面细致的审核，如补偿合理，将按实际发生额拨付；如不合理，将扣减不合理补偿资金。
3.运行周期。门诊总额付费试运行一年，然后根据门诊总额付费执行情况再进行合理的调整，并预算出各乡镇定点医疗机构下一年度门诊总额预付资金数额。
五、工作要求
（一）加强领导
为保证此项工作全面开展，县政府成立新宾满族自治县新型农村合作医疗乡村定点医疗机构门诊总额付费工作领导小组：
组 长： 段晓云 县政府副县长
副组长： 郝云龙 县卫计局局长
成 员： 王志义 县财政局副局长
杜 冰 县审计局副局长
潘永金 县卫计局副局长
王汉民 县新农合管理中心主任
领导小组办公室设在县卫生局，办公室主任由县卫计局副局长潘永金兼任。县新农合管理中心具体负责总额付费制度改革工作的实施。
（二）明确责任
县卫计局负责总额预付的组织实施，对医疗机构和医务人员诊疗行为进行监管。县财政局负责配合卫生局共同完成基金预算，对预算执行、费用结算进行监管；县审计局负责审计和社会监督。
（三）抓好落实
各单位务必高度重视此项工作，加强监管，紧密配合，抓好总额付费各项工作落实，确保工作取得实效。
1.各乡镇卫生院要按照要求及时完成信息报表，并录入计算机信息系统，并负责完成对本院和辖区内村卫生室的月考核工作。
2.县新农合管理中心负责全县的考核与监管，主要完成信息的收集和分析，组织完成季考核和年考核，核定评分结果和及时划拨应支付资金。
3.乡镇卫生院对村卫生室的补偿支付，不得实行总额包干的方式支付，应按照每月的服务量和补偿资金，及时拨付补偿资金。
4.对多次违规操作定点医疗机构，如未按规定比例补偿或弄虚作假，骗取、套取新农合基金等行为，将按照相关协议的规定，严肃查处，追究责任人员的责任，并予以警告、不予补偿甚至解聘等处理。涉嫌违法将移交司法机关处理。
5.在门诊总额付费办法的执行过程中，各乡镇卫生院要妥善处理乡村两级定点医疗机构的利益关系，按照“谁服务，谁得报酬”的原则，充分调动医务人员积极性，避免出现利益侵占的现象。
6.本办法自2015年6月26日起正式实施。
